Награда Диплом проф. В.Н.Трубилин и президент ASCRS Samuel Masket M.D. (Сан-Франциско, 2006)

OPHTHALMO.RU

Клиника глазных болезней
ФМБА России
курсанты ФАКО октябрь 2008 занаятия на кафедре офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России сборник конференции 2003г.
Центр офтальмологии
Кафедра офтальмологии
Яndex поиск поиск по сайту





Всемирный офтальмологический конгресс (WOC2014), Токио (Япония)

WOC-2014

С 2 по 6 апреля в г.Токио (Япония) состоялся Всемирный офтальмологический конгресс. Одновременно с основным мероприятием проходили 29-й конгресс Азиатско-Тихоокеанской академии офтальмологии и 118-й ежегодный съезд японского общества офтальмологов. В конгрессе приняло участие около 20 000 врачей, и таким образом, этот конгресс стал крупнейшим в истории WOC.

Церемония открытия началась с театрализованного шоу, посвященного японской эстетике цветов, птиц, ветра и луны. Участники конгресса увидели воплощение четырех времен года в музыке и танцах.

За шоу последовала видео-презентация «Путь из 1978 в 2014» – дело в том, что однажды Всемирный офтальмологический конгресс уже проходил в Японии, и было это в Киото как раз в 1978 г.

Специальным гостем Церемонии открытия в этот раз стал кронпринц Нарухито. В своей речи он сказал о том, что посещение Церемонии стало для него настоящей привилегией. По его словам, многие люди теряют зрение потому, что не имеют доступа к квалифицированной офтальмологической помощи. Он дал высокую оценку действиям всех участников Конгресса – практикующих врачей.

Противоречия в педиатрической офтальмологии

Эта сессия была посвящена трем направлениям в офтальмохирургии у детей, где за последние годы удалось добиться ощутимого прогресса. Но по иронии судьбы, именно в этих сферах встречается больше всего противоречий. Речь шла о первичной имплантации ИОЛ после удаления катаракты и кератопластике у маленьких детей и имплантации ИОЛ после удаления катаракты при ювенильном идиопатическом артрите.

Председателями этой сессии были д-р Takashi Fujikado (Япония) и д-р Ken K. Nischal (США). Независимо друг от друга д-р Ngoy Kilangalanga (Демократическая Республика Конго) и д-р Sachiko Nishina (Япония) заявили о том, что новорожденным с врожденной катарактой нельзя имплантировать ИОЛ. Д-р Nischal рассказал о том, что пересадка роговицы новорожденным вовсе не является излишней тратой времени, хотя в противовес ему д-р Kin-Ei Ra (Япония) заявил об обратном касательно проникающей пересадки роговицы. Eduardo Silva (Португалия) и Marilyn B. Mets (США) утверждали, что при увеальной катаракте, ассоциированной с ювенильным идиопатическим артритом, имплантация ИОЛ противопоказана.

Нюансы анти-VEGF-терапии

По словам д-ра Sebastian Wolf (Швейцария), традиционно возрастную макулодистрофию классифицируют на атрофическую (сухую) и экссудативную. С другой стороны, новая система классификации предусматривает некую взаимосвязь между ними. Она описывает целый спектр изменений в зависимости от того, что обнаруживается в норме, при ранней, прогрессирующей и далеко зашедшей ВМД (последняя включает неоваскулярную форму и географическую атрофию).

Д-р Wolf провел дискуссию по теме «Противоречия макулярного отека при ВМД». Эти противоречия возникают из-за обилия крупномасштабных исследований, о которых затем в ходе симпозиума упоминали многочисленные докладчики, в частности, ANCHOR, AREDS 1 и 2, HARBOR и MARINA.

В частности, речь шла о роли витаминов и пищевых добавок. Согласно результатам AREDS, пищевые добавки, содержащие в больших количествах антиоксиданты и цинк, оказывают благоприятное влияние при неоваскулярной ВМД, но не центральной географической атрофии. Как это ни удивительно, омега-3 жирные кислоты не оказывают подобного эффекта.

Д-р Wolf также много говорил об инъекциях ингибиторов VEGF, а именно, о разных режимах дозирования – фиксированном (один или два раза в месяц) или гибком (по необходимости). Так, MARINA и ANCHOR свидетельствуют об очень хороших результатах фиксированного режима в частотой раз в месяц, в то время как инъекции раз в три месяца (исследование PIER) не дают столь хорошего эффекта. Дозирование по необходимости – возможно, более выгодное экономически, более комфортное для пациента и сопряженное с меньшей вероятностью побочного действия, – на которое переходят после периода фиксированной терапии, способствует ослаблению эффекта лечения, пик которого был достигнут в предыдущий период.

Д-р Susan B. Bressler рассказала о том, что при диабетическом макулярном отеке принципы анти-VEGF-терапии кардинально меняются. Так, в этом случае схема дозирования по необходимости более предпочтительна. Затем д-р Bressler упомянула о результатах исследования RESTORE, REVEAL, RIDE и RISE, а также DRCR.net, в ходе которого сравнивали исходы мнимой лазеркоагуляции сетчатки (группа 1) и инъекций ранибизумаба в сочетании с лазеркоагуляцией сразу после укола (группа 2), инъекций ранибизумаба в сочетании с отсроченной лазеркоагуляцией (группа 3) и инъекций триамцинолона в сочетании с лазеркоагуляцией (группа 4). Вначале между группой 2 и группой 3 не наблюдалось никаких отличий, но через 2 года появилась разница в пользу отсроченной лазеркоагуляции. Впрочем, протоколы, использованные в группах 2 и 3, оказались эффективнее по сравнению с протоколами групп 1 и 4.

Еще одно противоречие заключается в выборе конкретного препарата для анти-VEGF-терапии. По словам д-ра Mineo Kondo (Япония), каждый из этих агентов имеет свою «мишень», аффинность и период полу-жизни.

Но для д-ра Pravin U. Dugal (США) самым важным фактором является системная безопасность. Учитывая то, как много факторов нужно принять во внимание, и необходимость в выборке большого объема для получения достоверных и точных статистических данных, д-р Dugal задается вопросом – как офтальмологи могут судить о безопасности препарата, не имея в распоряжении таких данных?

Поскольку анти-VEGF-терапия оказывает системное сосудосуживающее действие (что является непрямым следствием подавления вазодилатации), д-р Dugan советует внимательно отслеживать явления, связанные с артериальной тромбоэмболией. Эти рекомендации подтверждаются результатами исследований ANCHOR, HARBOR, MARINA и многими другими.

Из трех препаратов, чаще всего используемых для анти-VEGF-терапии, афлиберцепт/Эйлеа (Regeneron Pharmaceuticals, Территаун, США) и бевацизумаб/Авастин (Genentech, Южный Сан-Франциско, США/Roche, Базель, Швейцария) имеют более выраженное системное действие по сравнению с ранибизумабом/Люцентисом (Genentech, Южный Сан-Франциско, США). С другой стороны, после введения Эйлеа наблюдаются побочные явления цереброваскулярного характера и транзиторные ишемические атаки.

Катаракта: из ада в рай

Эта сессия, которая завершала День катаракты, состоялась в отеле «Империал». Она была посвящена хирургии осложненных катаракт, в том числе бурых и молочных, замене хрусталика с рефракционной целью, мультифокальным ИОЛ, торическим мультифокальным ИОЛ и общению с пациентами, которые остались не удовлетворены результатами имплантации мультифокальных линз.

Председателями сессии были д-р Ahmed Elmassry (Египет), д-р Hussein Ali Hussein (Египет), д-р Daijiro Kurosaka (Япония) и д-р David Chang (США).

Д-р Elmassry рассказал об особенностях хирургии катаракты у пациентов с патологией роговицы и тех аспектах, которым надо уделить особое внимание. На первом месте стоит анализ общего анамнеза и клинических данных, результатов биомикроскопии, пахиметрии и оценки биомеханических свойств роговицы. Особую острожность нужно соблюдать при наличии таких сопутствующих заболеваний, как «сухой глаз», герпетический кератит и эндотелиальная дистрофия.

Имея дело с патологией роговицы, катарактальный хирург должен подробно обсудить с пациентом любые возможные риски еще до операции.

Если говорить о самом хирургическом вмешательстве, то необходимо использовать вискоэластичные препараты с кератопротекторными свойствами. Например, при эндотелиальной дистрофии Фукса, которая представляет собой один из наиболее сложных случаев, существует 4 способа защитить роговицу – техника soft shell, крошечные пузырьки воздуха, вискодиссекция и минимальная энергия ультразвука. Во всех случаях количество эндотелиальных клеток должно быть не менее 700 на мм3, а толщина роговицы – не более 630 мкм.

Д-р Alaa Elzawawi поднял вопрос о хирургии бурых и молочных катаракт. Так, при бурых катарактах можно столкнуться с такими проблемами, как ожог краев роговичного разреза, мелкая передняя камера, дистрофия эндотелия, плохое расширение зрачка, трудности с выполнением переднего капсулорексиса, очень плотное ядро, разрыв задней капсулы, выпадение фрагментов ядра в стекловидное тело, повреждение радужки и пролонгированное послеоперационное воспаление. При молочных катарактах возможны трудности с выполнением переднего капсулорексиса, очень плотное ядро, подвижное маленькое ядро и сокращение капсульного мешка в позднем периоде.

Д-р George Beiko (Канада) доложил о том, как добиться успеха при имплантации торических мультифокальных ИОЛ. Для пациентов доступны такие опции, как монофокальные ИОЛ, ИОЛ для коррекции пресбиопии (мультифокальные и псевдо-аккомодирующие) и торические ИОЛ. После удаления катаракты зрение улучшается в любом случае, а линзы нового поколения позволяют сделать зрение еще лучше, поскольку существенно расширяют диапазон зрения. И хотя универсального идеального решения не существует, компромиссы вполне устраивают и врачей, и пациентов.

Осложнения рефракционной хирургии

В ходе этой секции были представлены презентации, посвященные сохранности эндотелия при имплантации факичных ИОЛ, инфекционному кератиту после рефракци-онных операций, нарушению прозрачности интерфейса при послойной рефракционной хирургии, общению с недовольным имплантацией мультифокальной ИОЛ пациентом и профилактике кератэктазии после лазерной рефракционной хирургии.

Так, д-р Terrence O’Brien (США) рассказал об инфекционных кератитах после ре-фракционных операций. Они встречаются редко, но их последствия поистине катастро-фичны. Например, после LASIK они возникают с частотой 1:5000-1:10000. Ключевое зна-чение д-р O’Brien придает профилактическим мероприятиям – LASIK представляет собой самую настоящую хирургическую процедуру. Естественно, необходимо пользоваться сте-рильными одноразовыми лезвиями, при малейших сомнениях открывая новое лезвие даже для второго глаза. Непосредственно перед проведением LASIK нужно избегать макияжа, а от контактных линз необходимо отказаться за 48-72 часа до процедуры.

Д-р Samir Melki посвятил свое выступление осложнениям после LASIK. Интраопе-рационные осложнения включают buttonhole (лоскут с круглым дефектом в центре), тон-кий лоскут, полный срез, неполный срез, дефекты эпителия и расщепленный срез. Из по-слеоперационных осложнений возможны врастание эпителия, складки лоскута, диффуз-ный ламеллярный кератит и кератэктазия.

Д-р Gaurav Luthra (Индия) упомянул о такой важной теме, как общение с пациен-том, который остался не удовлетворен результатами имплантации мультифокальной ИОЛ. Это возможно тогда, когда ожидания до операции пациента не соответствуют тому, что получено после нее. Речь может идти о нечеткости зрения вблизи, затуманенности зрения вдаль, трудностях при работе на компьютере, низкой контрастной чувствительности и колебаниях остроты зрения. Кроме того, проблемы могут быть связаны с нежелательными оптическими явлениями, такими как гало вокруг источников света, двоение, блики, отрицательные и положительные дисфотопсии.

При имплантации мультифокальных ИОЛ крайне важную роль играет отбор паци-ентов. Необходимо анализировать такие факторы, как предоперационный астигматизм и аберрации, сопутствующие заболевания глаз (макулодистрофия, глаукома, патология по-верхности глаза), рефракция (миопия/гиперметропия).

Не менее важное значение имеет то, чего хочет сам пациент, и каков его образ жиз-ни. Ожидания пациента должны соответствовать реальности. Он должен понимать, что на адаптацию к ИОЛ требуется время, что после этой операции (как и любой другой) воз-можны осложнения, каков будет план второго вмешательства. Д-р Luthra рекомендует ни-когда не обещать полную независимость от очков.

Если, несмотря на все меры предосторожности, больной все же остается не удовле-творен результатами имплантации мультифокальной ИОЛ, то в первую очередь нужно найти причину этого. Для этого необходимо сделать полное офтальмологическое обсле-дование, оценить остаточную рефракционную ошибку и остаточный астигматизм, прове-сти диагностику заболеваний поверхности глаза и макулы, выявить наличие помутнений задней капсулы, выяснить положение ИОЛ (нет ли децентрации) и проанализировать, не страдает ли нервная адаптация. Когда проблема обнаружена, ее нужно попытаться устра-нить тем или иным способом.

Когда пациент недоволен результатами первого глаза, то особое значение приобре-тает планирование операции на втором глазу. Самое главное – избежать тех же самых ошибок.

DSAEK vs. DMEK

На симпозиуме «Трансплантация эндотелия: техника и результаты» обсуждались вопросы, посвященные автоматизированной десцеметовой эндотелиальной кератопласти-ке (DSAEK) и трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK).

По словам д-ра Jose Guell (Испания), до сих пор продолжаются споры о том, какая из этих процедур лучше и в каких ситуациях нужно прибегать к одной, а в каких – к дру-гой. В научной литературе встречаются данные о том, что DMEK обладает некоторыми преимуществами по сравнению с DSAEK.

Сессию проводили д-р Akira Kobayashi (Япония), д-р Ali Al Rajhi (Саудовская Ара-вия) и д-р Mark Terry (США). Во время нее были сделаны следующие доклады: «Разра-ботка новых инструментов для DMEK» (д-р Akira Kobayashi), «Использование вискоэла-стиков при эндотелиальной кератопластике» (д-р Andrew Huang), «DSAEK по поводу врожденной наследственной эндотелиальной дистрофии» (д-р Ali Al Rajhi), «Повышение зрения после DSAEK» (д-р Sonia Yoo), «Как сделать выбор между DSAEK и DMEK» (д-р Mark Terry), «Инжектор для ультра-тонкой DSAEK и DMEK» (д-р Donald Tan), «DMEK: улучшенное прилегание с помощью пузырьков газа SF-6» (д-р Jose Guell), «Новая мани-пуляция, облегчающая разворачивание десцеметовой мембраны в передней камере» (д-р Mark Terry сделал доклад вместо д-ра Efdal Yoeruek).

Д-р Terry рассказал о собственном клиническом опыте, когда выполнял ультра-тонкую DSAEK на одном глазу и DMEK на другом глазу без сопутствующих заболеваний глаз, и проанализировал функциональные результаты. Через 6 месяцев острота зрения с коррекцией после DMEK составила 20/24, а после DSAEK – немного меньше, 20/33. Отдельного внимания заслуживает группа пациентов, у которых острота зрения равнялась 20/20. После DMEK таких больных было 50%, а после DSAEK – только 11%. 70% пациентов зрение нравилось больше после DMEK, чем после DSAEK. 12% заявили о том, что не видят особой разницы, а 13% высказались в пользу DSAEK, а не DMEK.

Украшением конгресса, как обычно, была видеосессия, в ходе которой выступали д-р Amar Agarwal (Ченнай, Индия) шаг за шагом описывая технику «приклеивания» ИОЛ к склере а также новый метод эндотелиальной кератопластики, д-р Abhay R. Vasavada (Ахмедабад, Индия) рассказав об особенностях удаления заднекапсулярных катаракт, д-р Douglas J. Rhee (Кливленд, США) прподемонстрировал новые инструменты, используемые в ходе оперативных вмешательств по поводу врожденной глаукомы, д-р Mark A. Terry (Портленд, США) обсудил каким пациентам больше подходит DMEK, а каким – DSEK, сравнив DSEK с ультра-тонким лоскутом и DMEK и объяснил, какую ИОЛ выбирать при сопутствующей эндотелиальной дистрофии.

Российскую офтальмологическую школу на конгрессе представляли свыше 100 специалистов из всех регионов нашей страны.

Следующий конгресс WOC пройдет с 5 по 9 февраля в Гвадалахаре (Мексика) в 2016-м году.

Обзор подготовил профессор В.Н.Трубилин

Яндекс цитирования
Рейтинг@Mail.ru
© Copyright 2000-2007.
Использование материалов
по согласованию с администрацией сайта.
Web design - AlPite.com - Проекты